UEBLO, Colo. (KRDO) - Het Department of Human Services is een agentschap dat de bescherming van privacy hoog in het vaandel heeft staan, maar in Pueblo County heeft KRDO ontdekt dat het systeem mogelijk is afgedwaald naar gevaarlijke geheimzinnigheid.
13 Investigates vond consequente beleidsovertredingen binnen het Pueblo County Department of Human Services in zaken van kindersterfte en -misbruik. De vermeende cultuur van geheimhouding bij Pueblo County DHS heeft het vertrouwen van het publiek ondermijnd en mogelijk de meest kwetsbare kinderen in de samenleving geen advocaat gegeven die ze verdienen.
De zaken die aantonen dat het DHS systematisch faalt
Ons team analyseerde vijf onderzoeken van het Colorado Department of Human Services naar flagrante gevallen van kindermishandeling en overlijden in het DHS-systeem van Pueblo County van 2009 tot 2017. Alleen al in die vijf gevallen vond de staat 24 keer dat de Pueblo DHS zijn eigen beleid, bedoeld om kwetsbare kinderen te beschermen tegen misbruik, niet volgde. In meerdere gevallen stelden onderzoekers van de staat vast dat er systematische problemen waren binnen het Pueblo DHS, waarbij sommige van dezelfde overtredingen door caseworkers jaar na jaar plaatsvonden, waaronder gevallen waarin kinderen werden gedood.
Juli 2009: De politie van Pueblo vindt de 9 maanden oude Iyana Perez dood in een vuilnisbak. De baby was vermoord door haar neef, Kevin Buehler. Buehler werd veroordeeld voor de moord op Iyana en kreeg 32 jaar gevangenisstraf.
Uit een rapport van de staat blijkt dat Pueblo DHS wist van mogelijke fysieke mishandeling van Iyana's broers en zussen voor haar dood. Het Colorado Department of Human Services vond dat Pueblo DHS "niet verzekerde dat alle noodzakelijke kinderbeschermingsonderzoeken werden afgerond".
Iyana's grootmoeder heeft het agentschap niet vergeven voor de manier waarop het haar zaak behandelde.
"Ik zal altijd boos blijven op dat systeem. Want dat systeem heeft mijn kleindochter in de steek gelaten," zei Snowie Buehler.
Oktober 2012: Pueblo DHS medewerkers werden naar Parkview Medical Center geroepen en vonden een twee maanden oude baby met verschillende blauwe plekken op haar lichaam terwijl ze worstelde om adem te halen.
Uit gegevens van de staat blijkt dat het twee maanden oude meisje twee dagen later overleed aan verwondingen die overeenkomen met het shaken baby syndroom.
Een rechter veroordeelde de vriend van de moeder, Bill Martinez, tot acht jaar gevangenisstraf voor kindermisbruik door nalatigheid.
De staat stelde vast dat Pueblo County caseworkers op de hoogte waren van beschuldigingen van misbruik van kinderen in dat gezin in de maanden en zelfs jaren voorafgaand aan de dood van de baby, maar dat ze dit niet goed onderzochten.
De Colorado DHS vond twee gevallen waarin de hulpverleners hun eigen beleid over misbruik of verwaarlozing schonden. Het duurde twee weken voordat de Pueblo caseworkers een ontmoeting hadden met de kinderen die vermoedelijk slachtoffer waren van misbruik.
Volgens het beleid van de Pueblo DHS moeten de caseworkers deze persoonlijke gesprekken met de kinderen binnen vijf dagen voeren.
Augustus 2014: Pleegkind Chassie Pietrolungo werd met spoed naar het ziekenhuis gebracht, en artsen vonden blauwe plekken en krassen over haar hele lichaam. Chassie had ook een bloeding en zwelling in haar hersenen.
Het 2-jarige meisje stierf nadat ze verdoofd was en aan de beademing was gelegd. Haar pleegouders, Sarah en Paul Finn, pleitten schuldig aan kindermishandeling en dood door nalatigheid.
De staat vond 12 fouten door Pueblo DHS in Chassie's zaak. Hulpverleners hebben de pleegvader nooit individueel ondervraagd, hoewel dat volgens het beleid van de provincie en de staat vereist was.
Onder de tientallen beleidsovertredingen door Pueblo DHS, merkten de onderzoekers ook op dat het papierwerk voor de familierisicobeoordeling niet correct was ingevuld. Dat papierwerk wordt gebruikt om de veiligheid van een huis te beoordelen voordat een kind er wordt geplaatst.
Onderzoekers van de staat merkten tweemaal op dat "als de fouten waren meegerekend, de score van de risicobeoordeling hoog zou zijn gebleven".
Als het formulier correct was ingevuld, had dat kunnen voorkomen dat Chassie bij de Finn werd geplaatst.
September 2017: Een negen maanden oude baby van minder dan acht pond had moeite met ademen. De baby werd naar het Children's Hospital Colorado gebracht en overleefde het.
Bij het beschrijven van de ernstige ondervoeding van het kind zei een maatschappelijk werker van het ziekenhuis dat het "een van de ergste omstandigheden was die ze ooit in de staat Colorado hadden waargenomen."
De staat stelde vast dat Pueblo DHS caseworkers eerdere beschuldigingen van verwaarlozing of misbruik, waarbij de familie maanden en jaren eerder betrokken was, niet goed hadden beoordeeld.
September 2020: De 15 maanden oude Aiden Seeley werd naar verluidt vermoord en gemarteld nadat hij minder dan twee maanden in het pleegzorgsysteem van Pueblo DHS had gezeten.
Pleegmoeder Dacey Spinuzzi en haar vriend Ramondo Jones zijn beiden aangeklaagd in verband met de moord op en mishandeling van Aiden.
De advocaat die de biologische ouders van Seeley vertegenwoordigt zegt dat de familie nog steeds probeert uit te zoeken waarom Pueblo DHS Aiden en drie andere pleegkinderen in een huis plaatste met een gedocumenteerde geschiedenis van huiselijk geweld en misbruik.
Het verhaal van Seeley werd vorige week beschreven door 13 Investigates, maar het is een zaak die nog steeds wordt onderzocht in de provincie terwijl Spinuzzi en Jones op hun proces wachten.
"Ze zijn nu op zoek naar antwoorden, antwoorden die niet lijken te komen van het district. Ze zijn dus erg gefrustreerd en dat maakt hun verdriet alleen maar groter," zei advocaat Richard Orona.
Na tientallen jaren van herhaalde overtredingen kunnen families die kinderen hebben verloren in het systeem niet begrijpen hoe dit door kan gaan.
"Iemand moet hiervoor verantwoordelijk worden gehouden. Iemand moet zich hiervoor verantwoorden," zei Snowie Buehler.
"Dit is een kwestie die niet langer in de schaduw kan blijven in onze gemeenschap," zei advocaat Richard Orona. "En op een gegeven moment is het genoeg."
Aanklagers zoeken verbetering bij DHS
Pueblo District Attorney Jeff Chostner zegt dat Pueblo DHS niet behulpzaam is bij de vervolging van pleegouders en verzorgers die kinderen in het systeem misbruiken.
"We hebben tijdens mijn ambtstermijn als officier van justitie moeite gehad om volledige medewerking te krijgen van het DHS bij zeer ernstige kindermisbruikzaken", aldus Chostner.
De officier van justitie zegt dat het al jaren een probleem is: Pueblo DHS heeft zijn kantoor niet de cruciale informatie gegeven die het nodig heeft bij het zoeken naar gerechtigheid voor kinderen die ofwel gestorven zijn ofwel het slachtoffer waren van gruwelijk misbruik.
"Informatie stroomt niet vrij binnen het agentschap en stroomt niet vrij naar mijn kantoor," verklaarde Chostner.
Chostner vertelt 13 Investigates dat er problemen zijn met het vermogen van DHS om informatie door te sluizen naar de hogere leiding, waardoor het moeilijk is voor het Openbaar Ministerie om medewerking te krijgen van DHS tijdens de vervolgingsfase.
"Ik denk dat het een cultuur is die erg zelfbeschermend is, meer bezorgd om het personeel daar te beschermen tegen klachten dan om de vervolging te helpen met het opkomen voor de rechten van de slachtoffers," zei Chostner.
Het OM merkte de problemen voor het eerst op in 2014 en heeft in de loop der jaren klachten ingediend bij het Child Advocacy Center en de Sheriff van Pueblo County. Hij zegt dat het een beperkt effect heeft gehad.
"We kunnen deze zaken niet zo agressief vervolgen als we zouden willen. Dat heeft geleid tot frustratie bij mijn personeel en bij mijzelf, wanneer je gruwelijke misdaden tegen kinderen ziet en toch niet al het bewijs hebt dat je zou willen om de zaak volledig te kunnen vervolgen," legt Chostner uit.
Chostner hoopt dat de nieuwe leiding binnen het DHS een beter partneragentschap zal zijn om zaken aan te pakken die betrekking hebben op misbruik van kwetsbare kinderen.
"Ik kijk uit naar een verandering in leiderschap en een verandering in cultuur die bereid is om met mijn bureau samen te werken, zodat we allemaal kunnen helpen om kinderen in Pueblo County veel beter te beschermen dan nu het geval is," zei Chostner.
Naar Hart
Drie dagen nadat 13 Investigates DHS directeur Tim Hart had gevraagd voor een sit-down interview over systemische problemen binnen zijn bureau, nam Hart abrupt ontslag. Hart diende zijn ontslagbrief 10 weken voor zijn geplande pensionering in.
"Het was volledig mijn bedoeling om het district Pueblo ruimschoots de gelegenheid te geven om mijn opvolging te plannen en mijn 23-jarige carrière op een positieve manier af te sluiten. De omstandigheden zijn echter veranderd, en ik heb nu besloten dat het in mijn eigen belang is, en ik denk in dat van de County, dat ik mijn pensioendatum wijzig naar 19 mei 2021," schreef Hart afgelopen maandag in een ontslagbrief.
13 Investigates heeft Pueblo County DHS sinds oktober 2020 vragen gesteld over zijn systeem.
We vroegen countyleiders waarom Hart vroegtijdig ontslag nam, maar ze weigerden een antwoord te geven en zeiden alleen dat het een "gesloten personeelskwestie" was en dat ze hun zoektocht naar een nieuwe fulltime directeur zijn begonnen.
De raad van commissarissen van Pueblo County benoemde Tammy Torres afgelopen donderdag tot interim-directeur van Pueblo County's DHS. Torres was adjunct-directeur van Pueblo DHS voordat ze interim-directeur werd.
Richard Orona, de advocaat die de familie van Aiden Seeley vertegenwoordigt, zegt dat het ontslag van Hart het begin kan zijn van meer verantwoording in een gebroken systeem.
"Als het aftreden van de heer Hart een product is van de zelfreflectie en het zelfonderzoek, dan hopen we dat dat doorgaat, maar daar mag het niet bij blijven. Uit wat we hebben gezien, uit wat we hebben geleerd zowel in deze zaak als in andere zaken, is er een systematisch probleem bij DHS," zei Orona.
Pueblo County zet zich in voor hervorming DHS
"We kunnen niet algemeen erkennen dat er fouten zijn gemaakt of verwijzen naar specifieke gevallen. Wat ik u wel kan vertellen is dat de aard van het werk bij het Department of Human Services uitzonderlijk uitdagend is. Er is veel beleid, veel wet- en regelgeving, maar niet alles is altijd zwart-wit", aldus voorzitter Garrison Ortiz van de districtscommissie.
Oritz zegt dat de verbeteringen binnen Pueblo County DHS al aan de gang zijn.
"Pueblo County is toegewijd aan de herziening van het managementproces dat problemen aanpakt en tegelijkertijd de cultuur bij het Department of Human Services hervormt. Voor een deel houdt dit in dat het personeel wordt opgeleid in het waarom van de hervormingen, terwijl er tegelijkertijd betere resultaten worden geboekt voor de burgers en jongeren die wij bedienen", aldus Ortiz.
Pueblo County zei dat het nu kan garanderen dat achtergrondcontroles zullen plaatsvinden voor alle personen die betrokken zijn bij het pleegzorgsysteem die pleegkinderen blijven verzorgen en vervoeren. County leiders zeggen dat ze best practices hebben geïdentificeerd die boven de staatsnormen liggen en werken aan de implementatie van die hervormingen.
"We maken gebruik van toezichtprocessen of familiebetrokkenheidprocessen voor medische en geestelijke gezondheidstoetsing, zodat patronen van verwondingen of zorgen gemakkelijk kunnen worden geïdentificeerd," zei Ortiz. "We hebben ook SAFE studie training en SAFE supervisor training voor geïdentificeerd personeel."
De provincie zegt ook de communicatie en samenwerking te verbeteren bij het delen van informatie tussen Pueblo DHS en het kantoor van de sheriff en de officier van justitie.
Leiders van de provincie zeggen dat de raad van commissarissen en de provinciemanager altijd bezig zijn met het onderzoeken en verbeteren van processen om de burgers van Pueblo beter van dienst te kunnen zijn wanneer ambtenaren of de gemeenschap hun zorgen onder de aandacht brengen.
"Ik kan met vertrouwen zeggen dat we elke dag beter worden," zei Ortiz.
