De achttien maanden oude Jeremiah Ruiters had niet mogen sterven.
De beproeving van de peuter had kunnen eindigen kort nadat hij was opgenomen in het Rode Kruis Kinderziekenhuis in Kaapstad - met een gebroken arm - wat artsen deed vermoeden dat hij een slachtoffer van mishandeling was. Misschien had het kunnen eindigen toen Jeremiah minder dan een maand later terugkeerde naar het ziekenhuis met een zwaargewonde vinger, wat de artsen er opnieuw toe aanzette om de zaak te melden bij maatschappelijk werkers. Als de maatschappelijk werker die aan de zaak was toegewezen meer aandacht had besteed toen ze Jeremiah's huis bezocht, in plaats van te besluiten dat het kind geen risico liep, had zijn leven gered kunnen worden.
In plaats daarvan werd Jeremiah op 12 juni 2017 verkracht en vermoord door Ameerodien Peters, de vriend van zijn moeder en de man die de verwondingen had veroorzaakt die twee keer door artsen waren gesignaleerd.
Meer dan drie jaar later, in augustus 2020, veroordeelde het Hooggerechtshof van de Westkaap Peters tot een levenslange gevangenisstraf nadat hij was veroordeeld op beschuldigingen die kindermishandeling, verkrachting en moord omvatten.
Jeremiah's tragische dood weerspiegelt de alarmerende combinatie van een disfunctioneel systeem, overwerkte maatschappelijk werkers en een warboel van bureaucratie in de systemen die bedoeld zijn om kinderen veilig te houden.
Professor Shanaaz Mathews, directeur van het Children's Institute van de Universiteit van Kaapstad (UCT), doet onderzoek naar fatale kindermishandeling sinds 2012, toen ze co-auteur was van een op mortuaria gebaseerd retrospectief onderzoek naar kindermoorden als gevolg van kindermishandeling en verwaarlozing.
Voor de studie, die werd uitgevoerd in opdracht van de Gender and Health Research Unit van de South African Medical Research Council, werden de dossiers van 38 mortuaria bekeken om alle gevallen van kindermoorden in 2009 te identificeren. Uit de studie bleek dat bijna de helft (bijna 45%) van de 1 018 kindermoorden in dat jaar het gevolg was van kindermishandeling of verwaarlozing. Bijna driekwart (74%) van de slachtoffers waren baby's en kinderen van vier jaar of jonger. En in 18% van de gevallen waarin sprake was van verkrachting en moord, waren de slachtoffers vijf jaar of jonger.
De bevindingen werden bevestigd door een tweede onderzoek, onderdeel van een pilotstudie voor de beoordeling van kindersterfgevallen, waarbij werd gekeken naar dossiers die tussen 1 januari en 31 december 2014 waren gegenereerd in het mortuarium van Salt River in de Westkaap en het mortuarium van Phoenix in Kwazulu-Natal. Uit de studie bleek dat 44% van de kindermoorden werd toegeschreven aan fatale kindermishandeling.
De onderzoekers stelden vast dat de politie het oplossen van moorden op jonge kinderen niet als een prioriteit beschouwde. De meeste zaken in het rapport werden niet goed onderzocht en er werd heel weinig gedaan om mensen verantwoordelijk te stellen voor kindersterfte door misbruik en verwaarlozing. Onderzoekers informeerden ook naar de betrokkenheid van het maatschappelijk werk bij de onderzoeken; zij vonden er geen.
In september 2015 werd het falen van maatschappelijk werkers om gevallen van kindermishandeling te identificeren en in te grijpen benadrukt door Mathews in een presentatie voor de parlementaire portefeuillecommissie voor sociale ontwikkeling.
Zij wees op twee gevallen waarin jonge kinderen in gevaarlijke situaties waren achtergelaten en als waarschijnlijk gevolg daarvan waren overleden:
- Een vierjarig kind werd naar het Rode Kruis Ziekenhuis gebracht met een ernstige hoofdwond, evenals andere verwondingen die het op verschillende leeftijden had opgelopen. Het kind overleed in 2014, maar de zaak was al sinds 2012 bekend bij het Department of Social Development, aldus Mathews. De moeder gebruikte "harde discipline", "liet het kind zonder eten", en was "fysiek gewelddadig".
- Een achtjarige jongen die sinds de leeftijd van een maand in pleegzorg zat, overleed in 2015 aan ernstige uitdroging en ondervoeding Het kind - een "duidelijk geval van mishandeling" - werd in december 2014 opgenomen in het Rode Kruis. Het Department of Social Development onderzocht het huis en plaatste het kind terug onder de hoede van de pleegouder, zei Mathews. Twee maanden later was het kind dood en uit een autopsie bleek dat het nog maar 9 kg woog. Er was "geen bewijs van medische zorg", hoewel het kind cerebrale parese bleek te hebben.
Deze sterfgevallen waren te voorkomen, zei Mathews.
Jeremiah Ruiters was deels een slachtoffer van dit disfunctionele systeem. Advocate Bonnie Currie-Gamwo, een voormalig adjunct-directeur van de National Prosecuting Authority (NPA) en nu Speciaal Directeur van de Public Prosecutions: Sexual Offences and Community Affairs Unit, zegt dat maatschappelijk werkers verschillende kansen hebben gemist om het leven van de peuter te redden.
Currie-Gamwo werkte direct aan de vervolging van Jeremiah's moordenaar, Ameerodien Peters. (De moeder van het jongetje, Abigail Ruiters, werd veroordeeld voor kinderverwaarlozing.) Currie-Gamwo maakte ook deel uit van het Child Death Review-project in de Westkaap, een initiatief van het UCT Children's Institute dat voor het eerst werd getest in 2014.
Het project brengt een panel van vertegenwoordigers van de rechtshandhaving, kinderbescherming en sociale diensten, een kinderverpleegkundige, een kinderarts, een forensisch patholoog en een officier van justitie samen om op regelmatige basis kindersterfgevallen te beoordelen.
Jeremiahs zaak werd onder de loep genomen - en het werd snel duidelijk hoe zijn zaak voor zijn dood door de mazen van het net was geglipt.
"Omdat we mensen van het Rode Kruis in het panel hebben, pikten we onmiddellijk op dat dit kind was gezien door een arts die op het formulier schreef dat dit een kind in gevaar is," zei Currie-Gamwo.
"Dus er moet onmiddellijk worden ingegrepen door de sociale diensten."
Een maatschappelijk werkster heeft het huis bezocht, maar heeft geen behoorlijk onderzoek gedaan, zegt Currie-Gamwo.
"Ze heeft alleen de vakjes aangekruist, zoals op het formulier stond, op basis van een huisbezoek dat niet langer dan 30 minuten heeft geduurd. Ze liet het dossier achter bij haar supervisor die het verder zou afhandelen."
Het Child Death Review team heeft aanbevolen dat het Department of Social Development "stappen onderneemt" om de maatschappelijk werkster te disciplineren. Currie-Gamwo zei dat dit was gebeurd en dat de maatschappelijk werker was vrijgesproken van enig wangedrag.
"Daar waren we niet zo blij mee. Maar het is hun proces. We kunnen niet dicteren aan een afdeling," zei ze.
Ontzet door de mislukkingen in Jeremiah's zaak, schreven Currie-Gamwo en Mathews in augustus 2017 een brief aan de toenmalige premier van de Westkaap, Helen Zille.
Deze brief voegde zich bij de toenemende druk vanuit het maatschappelijk middenveld op de regering van de Westkaap om iets te doen aan de hoge cijfers van kindermoorden in de provincie. In 2018 nam de provinciale regering een actieplan aan waarin werd opgemerkt dat onder de "hiaten in de vroegtijdige opsporing, doorverwijzing en bescherming van kinderen in gevaar" het falen van maatschappelijk werkers was om goede "risicobeoordelingen" te doen.
Sindsdien zijn de opleiding en procedures verbeterd en is het naleven van een Safety and Risk Assessment Tool nu verplicht voor alle maatschappelijk werkers, heeft het departement gezegd. Maar wordt het ook gebruikt?
Het instrument voor de veiligheids- en risicobeoordeling van kinderbeschermingsonderzoeken is ontwikkeld door professor Vollie Spies, universitair hoofddocent aan het departement voor maatschappelijk werk en criminologie van de Universiteit van Pretoria, op verzoek van het nationale ministerie voor sociale ontwikkeling. Het was bedoeld als een stap-voor-stap protocol omdat er op dat moment geen dergelijk protocol beschikbaar was voor maatschappelijk werkers, aldus Spies. Medewerkers van de kantoren van het ministerie in het hele land werden in 2015 getraind in het gebruik van het instrument.
Maar, vermoedt Spies, veel maatschappelijk werkers hebben niet ten volle gebruik gemaakt van de tool.
"Helaas, en ik zeg dit met spijt en verdriet, zoals alle andere beroepen, vinden mensen hun eigen weg, wat niet altijd de wetenschappelijke weg is," zei Spies.
Gevraagd naar het gebruik van de Safety and Risk Assessment Tool, antwoordde het Western Cape Department of Social Development uitvoerig.
"Het instrument heeft zowel de sociale werkers van DSD als die van de aangewezen kinderbeschermingsorganisaties geholpen met vroegtijdige interventie en preventiediensten. De beoordeling stelt het niveau en het type van de risico's vast, en er wordt passende steun gegeven voordat een kind wordt verwijderd. Dit kan worden gemeten aan de hand van het aantal en het soort interventies dat met de gezinnen wordt gedaan, en de naleving van het veiligheidsplan," aldus Esther Lewis, woordvoerder van het departement.
Een gevaarlijke baan
Maatschappelijk werkers dragen niet alleen de schuld als het systeem kinderen in de steek laat. Maatschappelijk werkers met ervaring bij zowel de overheid als in maatschappelijke organisaties, die op voorwaarde van anonimiteit werden geïnterviewd, zeiden dat zij moeite hadden om een evenwicht te vinden tussen hun verplichtingen en de vaak gevaarlijke aspecten van hun werk en een overweldigende werklast.
Een maatschappelijk werker zei dat maatschappelijk werkers vaak worden mishandeld of aangevallen tijdens het onderzoeken van meldingen van kindermishandeling. Als gevolg daarvan doen velen niet alles wat ze zouden moeten doen om kindermishandeling te onderzoeken of om een kind op een veilige plaats te plaatsen, zei ze.
Sommige gebieden zijn zo gevaarlijk dat maatschappelijk werkers een politie-escorte nodig hebben.
"Je moet naar het politiebureau gaan, ze vertellen dat het om een specifiek geval gaat en dat er mogelijk gevaar is, en dan sturen ze een politiebusje met je mee." Soms betekende een tekort aan politievoertuigen dat maatschappelijk werkers uren moesten wachten op een escorte.
"Ik heb zo'n geval gehad dat afschuwelijk was. Toen we bij het huis aankwamen, waren er gangsters, er was een shebeen, het was zo erg en de politie liet me daar gewoon achter. Ik was 21 jaar oud, het was mijn allereerste baan, en hier ben ik in dit huis waar mogelijk sprake is van misbruik."
Ze zei dat sommige maatschappelijk werkers hun aantekeningen verzonnen om zichzelf te beschermen, door bijvoorbeeld te doen alsof ze een huis hadden bezocht, maar dat niemand de deur had opengedaan.
Een gebrek aan toezicht is een ernstig probleem, zei ze.
De supervisor in de zaak Jeremiah Ruiters, bijvoorbeeld, had de maatschappelijk werker moeten ondervragen. "Het normale proces is dat je dat kind echt wakker moet maken, dat je het kind zijn kleren moet uitdoen, zelfs zo ver dat je dat kind moet meenemen om medisch beoordeeld te worden en dat is wat die maatschappelijk werker moet doen, maar dat gebeurt vaak niet."
"Maatschappelijk werkers komen uit instellingen met alle theorie, maar worden dan in een landschap van geweld en sociale misstanden gegooid en moeten zoveel doen waar ze niet echt op voorbereid zijn," zei een andere maatschappelijk werker, met 24 jaar ervaring.
"Het kan nooit gaan om één persoon, een maatschappelijk werker, die in zijn eentje zo'n diepgaande definitieve beslissing moet nemen over het leven van een gezin of van een kind. Waar was de supervisor in [Jeremiah's geval]?"
Alle ondervraagde maatschappelijk werkers klaagden over het moeizame, trage, op papier gebaseerde systeem voor case management. Werk moest vaak worden gedupliceerd, soms werden rapporten herhaaldelijk naar de verkeerde jurisdictie gestuurd, en het ontbreken van elektronische dossiers en faciliteiten voor het zoeken van gegevens maakte het opsporen van zaken zeer traag.
Het nationale register voor kinderbescherming moet dit probleem oplossen, aldus Out of Harm's Way: Tracking child abuse cases through the child protection system at five selected sites in South Africa gepubliceerd door het UCT Children's Institute. Meer bepaald moet deel A van het register, dat bedoeld is om misbruik of opzettelijke verwaarlozing van specifieke kinderen te registreren, worden gebruikt om deze kinderen te beschermen tegen verder misbruik en verwaarlozing. Volgens de Western Cape DSD is de toegang tot deel A van het register voor kinderbescherming beperkt en wordt het toezicht uitgeoefend door het National Department of Social Development. Het nationale departement heeft niet geantwoord op vragen over de toegang tot en het beheer van het register.
Er heerst ook al lang bezorgdheid dat het register niet goed wordt bijgehouden en dus niet accuraat is. Volgens het instituut werden in 2010 in het register 1 348 gevallen van misbruik (seksueel, fysiek en emotioneel) en verwaarlozing geregistreerd. Maar in datzelfde jaar registreerde de politie meer dan 51.000 seksuele misdrijven en fysiek geweld tegen kinderen - een verschil dat erop wijst dat het departement "bijna zeker te lage niveaus van misbruik rapporteert".
Tussen de daaropvolgende begrotingsjaren, 2011/2012 tot 2019/20, schommelden de in het register opgenomen gevallen van kindermishandeling tussen ongeveer 2 100 en 8 500.
Baby Caswell
In december 2021 werd het lichaam van de negen maanden oude Caswell Frans gevonden in een ondiep graf in Vrygrond, ten zuiden van Kaapstad. Caswells moeder was verslaafd aan drugs, leefde op straat en kon niet voor hem zorgen. Er werd een overeenkomst gesloten met een kennis in de gemeenschap om voor de baby te zorgen. Maar Caswells tante en grootvader maakten zich al snel zorgen dat hij werd misbruikt en verwaarloosd. Zij zeggen dat zij contact opnamen met een maatschappelijk werker om hem te informeren dat Caswell mogelijk gevaar liep. Ze zeggen dat de maatschappelijk werker niet ingreep.
De verzorger van Caswell is inmiddels gearresteerd voor de moord op hem.
Het Western Cape Department of Social Development heeft een onderzoek ingesteld naar het gedrag van de maatschappelijk werker. De familie heeft te horen gekregen dat de verzamelde informatie momenteel bij het kabinet van de Premier ligt - dat zal overwegen of disciplinaire maatregelen tegen de maatschappelijk werker gerechtvaardigd zijn.
Maar voor Caswell is het te laat.
